附件4

天使投资个人所得税投资抵扣备案表

备案编号（主管税务机关填写）：                                               单位：%，人民币元（列至角分）

国家税务总局监制

注：本表是天使投资个人日后转让初创科技型企业股权办理投资抵扣的重要凭据，请妥善保管。

填报说明

一、适用范围

本表适用于天使投资个人投资境内种子期、初创期科技型企业（以下简称“初创科技型企业”），就符合投资抵扣税收优惠条件的投资，向主管税务机关办理投资情况备案。

二、报送期限

初创科技型企业、天使投资个人应共同于满足投资抵扣税收优惠条件次月15日内，向其主管税务机关报送本表。

三、表内各栏

（一）天使投资个人基本情况

1.姓名：填写天使投资个人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。

2.身份证件类型：填写能识别天使投资个人唯一身份的身份证、军官证、士兵证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。

3.身份证件号码：填写能识别天使投资个人唯一身份的有效证照号码。

4.国籍（地区）：填写天使投资个人的国籍或者地区。

5.联系电话、联系地址：填写天使投资个人的有效联系方式。

（二）初创科技型企业基本情况

1.企业名称：填写初创科技型企业名称全称。

2.纳税人识别号：填写初创科技型企业的纳税人识别号或统一社会信用代码。

3.设立时间：填写初创科技型企业设立登记的具体日期。

4.注册地址：填写初创科技型企业注册登记的具体地址。

（三）初创科技型企业及天使投资个人投资情况

1.投资日期：填写初创科技型企业接受合伙创投企业投资并完成工商变更登记的日期。

2.从业人数：填写与初创科技型企业建立劳动关系的职工及企业接受的劳务派遣人员人数。具体按照初创科技型企业接受投资前连续12个月的平均数填写，不足12个月的按实际月数平均计算填写。

3.本科以上学历人数占比：填写初创科技型企业接受投资时本科以上学历人数占企业从业人数的比例。

4.资产总额：填写初创科技型企业的资产总额。具体按照初创科技型企业接受投资前连续12个月的平均数填写，不足12个月的按实际月数平均计算填写。

5.年销售收入：填写初创科技型企业的年销售收入。具体按照初创科技型企业接受投资前连续12个月的累计数填写，不足12个月的按实际月数累计计算填写。

6.研发费用总额占成本费用支出的比例：填写企业接受投资当年及下一年两个纳税年度的研发费用总额合计占同期成本费用总额合计的比例。

7.投资2年内与其亲属合计持股比例是否超过50%：填写“是”或“否”。

8.投资额：填写天使投资个人以现金形式对初创科技型企业的实缴出资额。

（四）初创科技型企业注销清算情况

本栏由主管税务机关在初创科技型企业注销后纳税人有尚未抵扣完毕的投资额需要结转抵扣时填写。

四、本表一式两份。主管税务机关受理后，由天使投资个人和主管税务机关分别留存。